问诊计划书

问诊计划书

一、病历记录

1. 病人基本信息：病人姓名：张三，性别：男，年龄：45岁，婚姻状况：已婚，职业：个体户
2. 主诉：病人近3个月来，无明显不适，偶觉左下腹部隐痛，恶心呕吐，便前有腹痛，排便困难。
3. 现病史：患者无明显诱因，3个月前开始出现左下腹部隐痛，偶觉腹部有胀满感，无恶心呕吐，便前有腹痛，排便困难。患者无畏寒、发热，无黄疸，无明显消瘦。舌苔：舌苔薄白，舌质正常，无裂纹，无苔点。脉搏：脉搏正常。
4. 既往史：患者无慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。
5. 家族史：患者无明显家族遗传疾病史。

二、辅助检查

1. 血常规：白细胞总数正常，分类正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，白细胞计数分类正常。
2. 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿胆原正常，尿潜血阴性，尿白细胞数正常，尿红细胞计数正常。
3. 便常规：粪便量少，糊状，便质不硬，无臭味，无隐血。
4. 肝功能：谷丙转氨酶正常，谷草转氨酶正常，总胆红素正常，直接胆红素正常。
5. 心脏彩超：心脏大小正常，二尖瓣关闭正常，三尖瓣关闭正常，心率正常。

三、诊断

根据病史、症状、体征以及实验室检查结果，患者可能患有十二指肠球炎。

四、治疗

1. 药物治疗：给予抗酸药、抑制胃酸分泌药、促动力药、抗菌药。
2. 饮食调整：给予患者少食多餐，细嚼慢咽，避免辛辣、油腻、生冷食物。
3. 生活方式调整：保持良好的作息习惯，避免熬夜、劳累。
4. 心理护理：患者情绪低落，给予相应心理支持。
注：本篇文章仅作为问诊计划书示例，实际病情需要进一步检查和确诊。请根据实际情况进行修改和完善。