护理临床计划书

护理临床计划书

一、患者信息

• 患者姓名：张三


• 性别：男


• 年龄：45岁


• 婚姻状况：已婚


• 职业：个体户

二、病史

• 患者主诉：咳嗽、咳痰3个月


• 患者否认有明确的诱因


• 患者咳嗽时痰量较多，呈白色粘液状


• 患者伴有时气短、乏力、心悸


• 患者无明显发热、畏寒等症状

三、体格检查

• 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常


• 皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑


• 神经系统：生理反射正常，无异常体征


• 肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音


• 心脏：心率齐，心音清晰，无杂音

四、辅助检查

• 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等指标均正常


• 胸部X线检查：肺纹理清晰，无结节样改变


• 心电图：窦性心动过速，心率齐

五、诊断

• 根据患者的病史、临床表现和实验室检查结果，考虑诊断为支气管哮喘

六、治疗

• 给予患者口服β2受体激动剂，每日3次，每次100mg


• 给予患者抗组织胺药，每日1次，每次20mg


• 给予患者雾化吸入β2受体激动剂，每日2次，每次200μg


• 给予患者静脉注射高渗葡萄糖液，每日2次，每次200ml


• 给予患者静脉注射碳酸氢钠，每日1次，每次500ml

七、护理措施

• 保持患者呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物


• 给予患者充足的休息，避免过度劳累


• 保持患者心情舒畅，避免过度焦虑


• 定期观察患者病情变化，及时调整治疗方案

八、随访

• 患者治疗3天后，来院就诊，症状较前明显好转


• 患者治疗1周后，来院就诊，症状完全消失