预约诊疗计划书

预约诊疗计划书

一、基本信息

1. 医疗机构名称：XX医院
2. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX街XX号
3. 预约挂号科别：XX科
4. 预约挂号时间：2022年12月10日上午9:00
5. 预约医生姓名：XX医生

二、病情描述

6. 患者姓名：XXX
7. 性别：男
8. 年龄：45岁
9. 职业：商人
10. 主诉：间断性胸痛3个月
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1. 既往史：无明显异常
12. 家族史：无明显异常

三、检查项目

13. 体格检查：

• 体温：36.5℃


• 血压：120/80mmHg


• 心率：72次/分


• 心律：齐


• 呼吸：顺畅


• 腹部：平坦


• 神经系统：正常


• 皮肤：色泽：正常

14. 实验室检查：

• 血常规：白细胞计数：4.5×109/L


• 尿常规：尿蛋白：阴性


• 肝功能：谷丙转氨酶：20U/L，谷草转氨酶：8U/L


• 肾功能：血清肌酐：700μmol/L，血清尿酸：400μmol/L


• 血脂：总胆固醇：5.0mmol/L，甘油三酯：2.0mmol/L


• 血糖：空腹血糖：3.5mmo/L，餐后血糖：6.0mmo/L

四、诊断结果

15. 初步诊断：冠心病，可能为稳定性心绞痛
16. 依据：患者有3个月持续性胸痛，疼痛性质为压迫感，劳累后加重，休息后缓解
17. 排除诊断：无明显

五、诊疗计划

18. 治疗措施：

• 药物治疗：硝酸甘油、阿司匹林


• 生活方式调整：戒烟限酒，保持规律作息，适度锻炼


• 饮食调整：低脂、低盐、低糖、高蛋白


• 定期随访：每2周一次

19. 随访计划：

• 第一次随访：2022年12月18日上午9:00


• 第二次随访：2022年12月25日上午9:00


• 第三次随访：2023年01月08日上午9:00

六、医师签名

医生签名：

年 月 日