病例护理计划书

病例护理计划书

一、患者基本信息

• 患者姓名：张三


• 性别：男


• 年龄：45岁


• 职业：商人

二、病情概述

• 主诉：咳嗽、咳痰、胸痛、气短


• 发热：38.5℃


• 咳嗽程度：咳痰为主，痰量不多


• 胸痛程度：胸骨后隐痛，程度较轻


• 气短程度：活动后气短，较轻

三、护理诊断

• 
  1. 咳嗽护理诊断：需要采取措施减轻咳嗽症状，如使用祛痰药、保持室内通风等。


• 2. 发热护理诊断：需要采取措施控制体温，如使用退烧药、多饮水等。


• 3. 胸痛护理诊断：需要采取措施缓解胸痛，如使用止痛药、改善呼吸锻炼等。


• 4. 气短护理诊断：需要采取措施缓解气短，如使用扩张支气管药、增加氧气供应等。

四、护理措施

• 
  1. 患者取端坐位，双腿下垂，鼓励患者主动咳嗽，以咳出痰液。必要时给予祛痰药指导，如安贝咳、沐舒坦等。


• 2. 观察患者有无发热，如体温超过39℃，应给予退烧药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚等。并嘱患者多饮水，保持充足的水分摄入。


• 3. 观察患者有无胸痛，如胸骨后隐痛加重，应给予止痛药，如布洛芬、阿司匹林等。


• 4. 观察患者有无气短，如活动后气短加重，应给予扩张支气管药，如沙参、西洋参等。


• 5. 观察患者有无其他症状，如咯血、心率加快等，如有异常表现，应立即通知医生。

五、护理记录

• 
  1. 病人主诉：咳嗽、咳痰、胸痛、气短。


• 2. 病人体温：38.5℃。


• 3. 病人咳嗽程度：咳痰为主，痰量不多。


• 4. 病人胸痛程度：胸骨后隐痛，程度较轻。


• 5. 病人气短程度：活动后气短，较轻。


• 6. 病人发热情况：体温38.5℃，无其他发热症状。