病历计划书样本

【病历计划书】
一、患者基本信息

1. 患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 职业：商人
5. 住址：XX区XX街道
二、病情概述
6. 患者主诉：近3天来，患者无明显诱因出现发热、乏力、纳差、恶心呕吐，无明显关节痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。
7. 患者既往史：患者无慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。
三、体格检查
8. 患者一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。
9. 皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
10. 神经系统：生理反射正常，无异常体征。
1
1. 肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
12. 心脏：心率齐，心音清晰，无杂音。
13. 腹部：腹部平，无压痛，无腹肌紧张。
四、辅助检查
14. 实验室检查：白细胞总数正常，分类正常，血红蛋白正常，尿常规正常。
15. 影像学检查：胸部X光片正常，腹部超声检查正常。
五、诊断
根据患者的症状、体征和实验室检查结果，考虑到可能是病毒性感冒。
六、治疗

1. 给予抗病毒药物：阿昔洛韦0.2g，每日2次，连用3天。
2. 给予对症治疗：头孢类抗生素，根据药敏结果选用，每日1次，连用3天。
3. 支持疗法：保持水、电解质平衡，支持营养，促进康复。
4. 休息：患者应绝对卧床休息，避免劳累。
七、随访

1. 要求患者按时服药，不得自行停药或更换药物。
2. 建议患者注意饮食卫生，勤洗手，保持良好的作息习惯。
3. 如症状持续或加重，请及时就诊。
【病历计划书（护理记录）】
一、患者基本信息

1. 患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 职业：商人
5. 住址：XX区XX街道
二、病情概述
6. 患者主诉：近3天来，患者无明显诱因出现发热、乏力、纳差、恶心呕吐，无明显关节痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。
7. 患者既往史：患者无慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。
三、体格检查
8. 患者一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。
9. 皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
10. 神经系统：生理反射正常，无异常体征。
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1. 肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
12. 心脏：心率齐，心音清晰，无杂音。
13. 腹部：腹部平，无压痛，无腹肌紧张。
四、辅助检查
14. 实验室检查：白细胞总数正常，分类正常，血红蛋白正常，尿常规正常。
15. 影像学检查：胸部X光片正常，腹部超声检查正常。
五、诊断
根据患者的症状、体征和实验室检查结果，考虑到可能是病毒性感冒。
六、治疗

1. 给予抗病毒药物：阿昔洛韦0.2g，每日2次，连用3天。
2. 给予对症治疗：头孢类抗生素，根据药敏结果选用，每日1次，连用3天。
3. 支持疗法：保持水、电解质平衡，支持营养，促进康复。
4. 休息：患者应绝对卧床休息，避免劳累。
七、护理措施

1. 严格执行无菌技术，防止感染。
2. 密切观察病情变化，及时记录并报告。
3. 观察患者用药情况，并详细记录。
4. 定期检查患者神志、生命体征，及时报告异常情况。
5. 鼓励患者保持良好的作息习惯，保持心情舒畅。