医院住院诊疗方案模板

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一、患者基本信息

1.患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 婚姻状况：已婚
5. 职业：个体户

二、病情概述 6. 患者主诉：无明显症状 7. 患者现病史：患者无明显疾病史，既往无重要手术史，无慢性疾病史。 8. 患者家族史：患者无明显家族遗传疾病史。

三、体格检查 9. 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。 10. 皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑，无水肿。 1

1.神经系统：生理反射正常，无异常体征。 1
2. 肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。 1
3. 心：心率齐，心界正常，无心杂音。 1
4. 腹部：无压痛，无腹肌紧张，无肝脾肿大。

四、辅助检查 1
5. 实验室检查：白细胞总数正常，白细胞分类正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，尿常规正常，肝功能正常，肾功能正常，电解质正常，凝血功能正常。 16. B超：无异常。 五、临床诊断 根据患者病史、症状、体格检查和实验室检查结果，考虑患者可能患有某种疾病，但需要进一步明确诊断。建议患者进行以下检查：

1.影像学检查：胸部X光片、腹部B超。
2. 血液检查：尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
3. 尿液检查：尿常规、尿沉渣、尿细菌学等。
4. 肿瘤标志物检查：肿瘤标记物如肿瘤胚抗原、前列腺特异性抗原等。 请医生根据患者具体情况尽快安排检查，并给予相应治疗方案。 六、治疗方案 根据患者病情、病史、检查结果，制定以下治疗方案：

1.药物治疗：给予患者抗感染药物如头孢类、抗病毒药物如阿昔洛韦等。
2. 对症治疗：如患者发热、头痛等症状，给予对症药物如对乙酰氨基酚等。
3. 支持治疗：如患者情绪低落、焦虑等，给予相应支持性治疗如心理治疗、对症护理等。
4. 护理措施：如卧床休息、翻身拍痰、营养支持等。 七、转出原因 经过医生治疗，患者病情稳定，符合出院条件，予以出院。