医生治疗方案记录模板

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一、病情概述

1.患者症状：患者 XXX

（性别、年龄、主诉等）出现咳嗽、咳痰、气短等症状，无明显诱因，持续3天。
2. 患者病史：患者有高血压病史5年，最近1年出现劳累后气短，活动后气促。患者无其他明显症状，既往无重要手术史、药物过敏史。

二、检查项目

1.体格检查：患者一般情况良好，神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。
2. 实验室检查：患者末梢血红细胞计数正常，白细胞计数正常，血红蛋白水平正常，总胆红素水平正常，尿素氮水平正常，肝功能正常，肾功能正常，电解质水平正常，凝血功能正常，心肌酶正常，肝功能正常，肾功能正常，电解质水平正常，凝血功能正常。
3. 影像学检查：患者胸部X光平片正常，心电图正常，超声检查正常。

三、初步诊断 根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为咳嗽、咳痰、气短等呼吸系统疾病。

四、治疗方案

1.药物治疗：给予患者抗炎、止咳、平喘等药物。具体药物及剂量根据患者病情和医生经验确定。
2. 支持性治疗：给予患者足够的氧气，保持室内通风，避免寒冷、湿度过大等诱因。
3. 休息：患者应保持充足的休息，避免过度劳累。
4. 饮食调理：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、油腻等刺激性食物。 五、随访与转诊

1.患者应定期随访，监测病情变化，及时调整治疗方案。
2. 如果患者病情加重或治疗效果不佳，应及时转诊到上级医院就诊。