个案工作计划书(个案工作计划书 案例)

个案工作计划书

一、病例概述

某女孩，27岁，因月经不规律、经期疼痛、性交后出血等症状，来某医院就诊。患者2个月前出现月经不规律，经期延长，经血量逐渐减少，经期疼痛逐渐加重。此次来院前3天，出现性交后出血，伴腰酸、腹痛，无阴道分泌物。患者既往无明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。

二、病因及病机分析

1.病因：患者为青年女性，处于生育期，月经规律尚不规律，容易受情绪波动、寒邪入侵等因素影响，导致月经不规律，经期疼痛。 2.病机：患者冲任损伤，经血失于正道，瘀血内停，气滞血瘀，故致经期疼痛；不通则痛，故致经血量减少；气滞血瘀，故致经血后出。腰酸、腹痛为气滞血瘀之象；无阴道分泌物，提示子宫颈无炎症。

三、诊断

1.中医诊断：患者为痛经，证型为气滞血瘀。 2.西医诊断：患者为功能失调性子宫出血，病理类型为子宫肌瘤。

四、治疗原则

1.中医治疗原则：调理冲任，活血化瘀，和气止痛。 2.西医治疗原则：止血、抗肌瘤、调节激素水平。

五、治疗方案

1.中医治疗：中药治疗，方用膈下逐瘀汤加减。 2.西医治疗：

(1)止血：口服甲硝唑0.4g，每日3次，连续3天。

(2)抗肌瘤：口服醋酸甲羟孕酮8mg，每周2次，连续2个月。

(3)调节激素水平：口服醋酸曲安奈德8mg，每日2次，连续2个月。

六、预期疗效

1.中医治疗：患者症状明显改善，月经规律，经期疼痛减轻，经血量正常。 2.西医治疗：患者出血量减少，经期疼痛消失，肌瘤缩小。

七、随访

1.中医随访：患者按医师要求服用中药及进行针灸治疗，定期复诊。 2.西医随访：患者按医师要求服用药物，定期复诊。