护理计划书病历范文
一、患者基本信息
1. 患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 婚姻状况：已婚
5. 职业：个体户
二、病史
1. 患者本次主诉：咳嗽、咳痰2个月
2. 患者2个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，无明显诱因，痰量不多，色白，带黏性，晨起时较多，活动后减轻。
3. 患者无其他不适症状，无畏寒、发热、头痛、乏力等。
三、体格检查
1. 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。
2. 皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
3. 神经系统：生理反射正常，无异常体征。
4. 肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
5. 心：心率齐，心音清晰，无杂音。
6. 腹部：腹部平坦，无压痛，无腹肌紧张。
四、辅助检查
1. 实验室检查：白细胞总数正常，分类正常，肝功能正常，肾功能正常，电解质正常，尿常规正常，胸部X线摄片未见明显异常。
2. 胸部CT：未见明显异常。
五、诊断
根据病史、体格检查和辅助检查结果，患者可能患有慢性支气管炎。
六、治疗
1. 给予药物治疗：阿莫西林片、氨溴索片，每日2次，每次1片；盐酸麻黄碱溶液，每日1次，每次2喷。连续服用14天，然后进行评估。
2. 定期随访：患者服药后每周2次复诊，如症状持续改善，可继续服用1个月，然后进行评估。
七、护理措施
1. 保持气道通畅：给予高渗葡萄糖液200ml，生理盐水200ml，每日2次，每次100ml，于每次口服药物前30分钟内缓慢静脉推注，以稀释痰液，减轻咳嗽和咳痰。
2. 观察病情变化：密切观察患者咳嗽、咳痰症状的变化，及时报告异常情况。
3. 加强心理护理：患者情绪低落时，给予相应心理支持和鼓励，帮助其保持良好的心情。
八、预期效果
1. 患者症状明显改善，咳嗽、咳痰症状减轻，呼吸困难症状消失。
2. 患者能够独立完成生活和工作，自觉症状得到有效控制。
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